Введение Переломы грудного и поясничного отделов позвоночника составляют от 7,5 до 8,8% от общего числа травм опорно-двигательного аппарата, из них переломы грудного отдела составляют 36,6%, поясничного – 63,4% [1]. Не смотря на небольшое количество переломов позвоночника в структуре общего травматизма, данная проблема является социально-значимой. Это связано, в первую очередь, с длительностью пребывания пациентов на больничном листе; с высоким процентом и длительностью инвалидизации; с высокой летальностью в группе больных с осложненным течением спинальной болезни – до 50% [2]. Опыт лечения повреждений позвоночника показал недостаточную эффективность консервативного метода в связи с высоким процентом неудовлетворительных результатов – от 11% до 57,2% [3]. Таким образом, дальнейшее совершенствование методов лечения переломов позвоночника – актуальная и значимая проблема.
Цель работы Оптимизация результатов лечения больных с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника на основе метода транспедикулярной фиксации с применением конструкции «ОРФО».
Материалы и методы исследования Материалом исследования стали две группы больных: контрольная группа – 64 больных, прошедших консервативное лечение и основная группа – 30 больных, прошедших оперативное лечение по поводу перелома позвоночника.
В контрольную группу вошли 32 мужчины и 32 женщины, в основную – 19 мужчин, 11 женщин. Возраст в контрольной группе составил от 15 до 75 лет (средний возраст 45 лет), в основной группе – от 20 до 59 лет (средний возраст 39,5 лет).
Основным методом исследования стал клинический осмотр. Всеми больными в обеих группах предъявлялись жалобы на интенсивные боли в проекции сломанного позвонка, в основной группе – одним больным на отсутствие активных движений в нижних конечностях, двумя больными на нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Из анамнеза болезни выявлен вид травматизма: в контрольной группе переломы из-за падения с высоты составили 60%, автодорожная травма – 40%; в основной группе переломы из-за падения с высоты – 70%, автодорожная травма – 30%.
Клиническая картина больных в обеих группах однородна. При этом выявлено, что жалобы на боль в области перелома предъявляли 100 % пациентов, при осмотре вынужденное положение (симптом Томпсона) определялось у 80%, изменение физиологических изгибов позвоночника за счет усиления грудного кифоза, уплощения поясничного лордоза у 100% больных, напряжение длиннейших мышц спины – у 100%. При пальпации – выстояние остистого отростка сломанного позвонка – отмечено у 85% больных, симптом «звонка», боль при пальпации паравертебральных точек на уровне перелома у 100%. Осевая нагрузка усиливала боль в проекции сломанного позвонка у 80% пациентов. Положительные симптомы натяжения Ласега и Казакевича – у 85% больных. Выраженные отличия в группах встречаются лишь при неврологическом обследовании. Неврологическая симптоматика в контрольной группе была представлена у 20 больных, при этом зона изменения чувствительности локализовалась в проекции наиболее измененного позвоночного двигательного сегмента – как следствия остеохондроза, а не в проекции спинномозгового корешка сломанного позвонка. В основной группе неврологическая симптоматика представлена в 1 случае нижней параплегией, в 1 случае гипорефлексией и гиперестезией с нарушением функции тазовых органов, в 3 случаях гипестезией в соответствии с зоной иннервации поврежденного позвоночного двигательного сегмента, в 5 случаях – гиперестезией.
Рентгенологическое исследование проводилось в стандартных проекциях – прямой и боковой у всех пациентов. При этом клиновидная деформация тела сломанного позвонка до 7° – незначительная деформация – отмечена у 28 пациентов контрольной группы, 7–14° - умеренная деформация – отмечена у 30; 14° и более – выраженная деформация – у 4 больных. У всех больных основной группы величина клиновидной деформации превышала 14°, при этом клин Урбана определялся у 19 пациентов. Изменение физиологических изгибов менялось соответственно степени кифотической деформации и наибольшего значения достигало в основной группе.
Компьютерная томография проводилась у 70% больных в контрольной и у 100% больных в основной группе. Основным значением проведения данного исследования стало выявление вертебро–медуллярного конфликта, в виде взаимодействия отломков позвонка и содержимого позвоночного канала. Вертебро–медуллярный конфликт первой степени (компрессия жировой клетчатки до дурального мешка) выявлен в контрольной группе в 40% процентах случаев, второй степени (компрессия дурального мешка до 25%) в контрольной группе в 10%. Третья степень вертебро–медуллярного конфликта (компрессия дурального мешка до 50%) определялась только в основной группе у всех пациентов.
Локализация переломов: в контрольной группе переломы L1 позвонка составили 64%, L2 позвонка – 25%, L3,4 позвонков – 8%, Th12 – 3%; в основной группе переломы Th12 составили 10%, L1 – 70%, L2 – 10%, L3,4 – 10% .
Результаты исследования В контрольной группе основным методом лечения стал консервативный. Применялись постепенная репозиция перелома – реклинация позвонка у всех больных в течение первых 7–10 дней после травмы, с постепенным увеличением высоты валика до 15 см, использовались элементы функционального метода по Гориневской. Медикаментозная терапия заключалась в проведении сосудистой и витаминотерапии, профилактика тромбозов. Необходимым элементом лечения стало соблюдение постельного режима (от четырех до восьми недель) в зависимости от тяжести перелома, ношение корсета до шести месяцев и более, возвращение к физической работе не ранее чем через год. В среднем, койко-день составил 24,5 дня, пребывание на постельном режиме в стационаре и амбулаторно – 48 дней. При проведении рентгенологического исследования отмечено, что у 20% пациентов в срок 4 недели после травмы при соблюдении постельного режима уменьшилась степень компрессии позвонка, однако при проведении повторного исследования в срок 8 и более недель у 45% больных отмечено увеличение степени компрессии. Причин данному состоянию может быть несколько: нарушение постельного режима, несоблюдение правил фиксации позвоночника корсетом, ранние нагрузки, не санкционированные лечащим врачом попытки сидеть. Таким образом, результаты консервативного лечения нельзя признать удовлетворительными.
Показаниями к оперативному лечению стали: вертебро-медуллярный конфликт 2-3 степени, значительная кифотическая деформация (более 14°) позвоночника на уровне повреждения, выраженная неврологическая симптоматика. Оперативное лечение складывалось из следующих этапов: одномоментная репозиция на разновысоких подушках (по типу Уотсон–Джонса–Белера) после проведения наркозной поддержки, позволяющей добиться естественного расслабления мышц и обезболивания, а, следовательно, и качественной репозиции перелома; минимальный доступ около 12 см с использованием электроножа и электрокоагуляции, что позволяет сократить кровопотерю на операции до 100-200 мл; транспедикулярное введение винтов в стандартные точки с учетом локализации перелома; осуществление репозиции сломанного позвонка; стабилизация конструкции в достигнутом положении; ушивание раны с установкой активного дренажа. Вся операция проводится под контролем электронно-оптического преобразователя, длительность операции в среднем составляет 1 час 35 минут.
По данным рентгенологического исследования практически полная коррекция клиновидной деформации позвонка достигнута у 14 больных, у 16 пациентов степень компрессии уменьшилась с третьей до первой-второй. У всех пациентов полностью устранена локальная кифотическая деформация или ее значения не превышают физиологических величин.
В послеоперационном периоде удаление дренажа на 2–3 сутки, активизация пациента в реклинирующем корсете на 5–7 сутки, выписка из стационара после снятия швов на 12–14 сутки. Средний койко-день составил 18 суток, с учетом предоперационного койко-дня. Всем пациентам разрешено присаживаться через 3 месяца после операции, сидеть через 4 месяца. Данное положение чрезвычайно важно для ряда больных, не занимающихся физическими нагрузками, а выполняющих руководящие функции. Через 1,5 месяца после операции 4 пациента приступили к труду. 1 пациент, работающий каменщиком, приступил к труду в срок 6 месяцев после операции. У одного пациента повторная травматизация поясничного отдела позвоночника при падении в состоянии алкогольного опьянения в срок 3 месяца после операции привела к повторному обращению в клинику. При проведении рентгенологического исследования выяснено, что конструкция стабильна, деформации позвоночного двигательного сегмента не выявлено.
Выводы
Наиболее подвержены травматизации Th12, L1, L2 позвонки, что связано с тем, что они формируют переходную часть позвоночника от фиксированного реберным каркасом грудного отдела к более мобильному и менее защищенному поясничному отделу позвоночника.
Транспедикулярная фиксация позвоночника является эффективным способом восстановления нормальных анатомических взаимоотношений в позвоночном двигательном сегменте и позволяет надежно фиксировать позвонок в состоянии достигнутой коррекции.
Оперативное лечение позволяет провести раннюю активизацию пациента, в среднем через 5 суток после операции.
Ранняя активизация пациента позволяет сократить пребывание в стационаре за счет выписки больного после снятия швов (на 14 сутки после операции).
Оперативное лечение позволяет значимо повысить качество жизни пациента за счет возможности выполнения профессиональных обязанностей в максимально ранние сроки после оперативного лечения
Попов М.И. Изменения позвоночника после компрессионных переломов//Травматология, ортопедия и протезирование.-2002.-№.10-с.10-13.
Лавруков А.М., Томилов А.Б. Остеосинтез аппаратом внешней фиксации у больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника. – Екатеринбург: изд-во УрО РАН, 2002. – 208с.
TRANSPEDICULAR FIXATOR “ORFO” IN TREATMENT OF PATIENTS WITH FRACTURES AND SPONDILYTIS OF THORACAL AND LUMBAR VERTEBRAS
Прочитать публикацию в формате PDF
ентгенологическое исследование проводилось в стандартных проекциях – прямой и боковой у всех пациентов. При этом клиновидная деформация тела сломанного позвонка до 7° – незначительная деформация – отмечена у 28 пациентов контрольной группы, 7–14° - умеренная деформация – отмечена у 30; 14° и более – выраженная деформация – у 4 больных. У всех больных основной группы величина клиновидной деформации превышала 14°, при этом клин Урбана определялся у 19 пациентов. Изменение физиологических изгибов менялось соответственно степени кифотической деформации и наибольшего значения достигало в основной группе. 